Características das fórmulas para recém-nascidos pré-termo
Gerais:
As fórmulas para recém-nascidos desenvolvidas pela indústria imitam o leite humano tanto na composição quanto na qualidade dos nutrientes. A pretensa adequação nutricional aos RNPT está embasada em estudos utilizando-se técnicas de balanço e no crescimento do RNPT segundo as curvas de crescimento intra-uterino. As fórmulas não devem sobrecarregar o RNPT, adequando-se a oferta nutricional à sua capacidade metabólica.
Estas fórmulas têm osmolalidade que variam de 240-300 mOsm/Kg e densidade calórica entre 70-81 Kcal/100 ml (tabela 1).
Indicação:
As fórmulas para RNPT estão indicadas na ausência ou insuficiência de leite humano. Estas fórmulas são desenhadas visando suprir as necessidades do RNPT; recentemente tenta-se introduzir elementos funcionais que promovem a maturação e desenvolvimento especialmente do sistema nervoso central e imunológico, tais como os ácido graxos insaturados de cadeia longa (LCPUFA) e nucleotídeos. No entanto, apesar do contínuo aperfeiçoamento destas fórmulas o leite humano é o melhor alimento para o RNPT especialmente durante as primeiras semanas de vida (fases de transição e estabilização) condicionando melhor maturação intestinal e adequação nutricional.
Características das fórmulas para RN pré termo:
· Proteínas : mesmo em idades gestacionais muito precoces ocorre secreção e ativação de tripsina; a borda em escova intestinal tem capacidade de absorção em torno de 87% da oferta protéica. A ingestão de proteínas recomendada para o RNPT varia de 3,5-40g /kg/dia; as fórmulas para RNPT oferecem 2,0 - 2,4g de proteínas/ 100 ml(Pereira,1995).
Deve-se evitar o excesso de proteínas na nutrição, o que ocasionará uremia, hiperamonemia e acidose metabólica. Além destes distúrbios metabólicos, a própria ação dinâmico específica da sobrecarga protéica levará à maior gasto energético e dificuldade no ganho ponderal.
O RN pré termo requer alguns aminoácidos condicionalmente essenciais como a taurina, arginina, histidina, tirosina, cisteína e glutamina que são adicionados em algumas formulações.
Dá-se preferência à proteína do soro de leite que promove uma relação lactalbumina caseína de 60: 40, semelhante ao leite humano. O leite da vaca in natura tem uma relação lactalbumina / caseína de 18:82 o que poderá ocasionar distúrbios metabólicos; a proteína de soja não está indicada na nutrição do RNPT.
· Hidratos de Carbono: a oferta deverá situar-se em torno de 50% das necessidades energéticas. O açúcar do leite humano, a lactose, está presente nas fórmulas para RNPT, no entanto, a atividade da lactose está deprimida em RNPT; encontra-se 50 - 70% da lactose ingerida nos cólons . Estudos recentes evidenciaram a presença de metabólitos da lactose no cólon tais como CH4, H2, CO2 e ácidos graxos de cadeia curta, importantes no desenvolvimento intestinal. A presença de lactose favorece a melhor absorção de cálcio e fósforo. As fórmulas infantis contém 50% de lactose do total de hidratos de carbono e 50% de polímeros de glicose (especialmente malto-dextrinas) objetivando-se com esta adição melhorar a absorção de hidratos de carbono e diminuir a carga osmótica da fórmula.
· Lipídeos: a gordura deve constituir 30 -50 % das necessidades energéticas do RNPT, não ultrapassando 60% do gasto energético,o que poderá ocasionar cetose. Os RNPT tem dificuldade na digestão de triglicerídeos de cadeia longa devido a baixa lipase pancreática e ácidos billares o que prejudica a hidrólise e absorção dos triglicerídeos de cadeia média ( TCM ); estes são facilmente hidrolisados no instestino e não necessitam a lipase pancreática e ácidos billiares para sua digestão. Assim, os TCM podem ser absorvidos, diretamente do intestino para o sistema porta do fígado. Por este motivo, as fórmulas para RNPT contém 13 - 50% de TCM na mistura de lipídeos, o que resultará em absorção de gorduras superiores a 85% da oferta total.
A totalidade das fórmulas comercializadas para RPNT contém ácidos linoleíco e a linolênico considerados essenciais na nutrição do RN de termo e RNPT. Eles tem importância no crescimento e desenvolvimento do SNC e são substratos da síntese de prostaglandinas, eicosanóides e outros elementos relacionados à reação inflamatória. Ambos ácidos graxos são precursores dos ácidos graxos polinsaturados de cadeia longa através de conversão metabólica ( elongação ) de suas cadeias de carbono. Assim, a família de ácidos graxos ômega -3 deriva-se do ácido a-linolênico resultando em ácido docosaexanóico (DHA) e a ômega-6 do ácido linoléico resultando em ácido araquidônico (AA) .
Discute-se atualmente a necessidade de suplementação de DHA e AA nas fórmulas para pré-termos devido a ineficiência do RNPT elongar os ácidos graxos precursores, o que poderia prejudicar o desenvolvimento cerebral e retiniano do RNPT.
A adição de vitamina E torna-se obrigatório ( 1 U/ g de lipídeo ) objetivando-se evitar a peroxidação da membrana citoplasmática e geração de radicais livres.
Os ácidos graxos essenciais são adicionados à fórmula através de composição especial de óleos vegetais e retirada parcial da gordura láctea.
· Minerais e Micronutrientes: as necessidades de cálcio e fósforo do RNPT são maiores que para o RN de termo devido ao seu baixo acúmulo de nutrientes e maior velocidade de crescimento e mineralização óssea. A interação do cálcio com outros elementos da dieta podem alterar a sua absorção . Assim a presença de gordura ( TCM ) aumenta a absorção de cálcio; no entanto, os polímeros de glicose e a diminuição da lactose reduzem a absorção do cálcio e magnésio.
Cálcio e fósforo em proporções adequadas são necessários para melhorar a mineralização óssea do RNPT. Assim as fórmulas em volume adequado podem oferecer 140 - 210 mg/Kg/dia de cálcio e 90-140 mg/Kg/dia de fósforo. O conteúdo de cálcio das fórmulas deve ser não inferior a 132 mg/100 Kcal e o de fósforo a metade deste valor. A vitamina D é importante na absorção intestinal de cálcio e fósforo. Discute-se a introdução de 1,25 OH vitamina D, devido à diminuição da hidroxilação renal de vitamina D pelo RNPT.
O RNPT tem maiores necessidades de sódio em razão de maior mineralização óssea que ocorre pela coprecipitação com o cálcio e fósforo e ao imbalanço glomérulo tubular que ocasionará maior perda urinária de sódio. A concentração do íon nas fórmulas para RNPT deve variar entre 30-50 mg/100 Kcal, sendo o sódio um dos maiores responsáveis pela carga osmótica das fórmulas. A hiponatremia evolutiva assintomática ou clinicamente manifesta por sinais de letargia e hipotensão tem sido observada em RNPT que receberam fórmulas contendo menos de 20 mg de sódio/ 100 Kcal e/ou diuréticos saluréticos como a furosemida.
Os RNPT nascem com baixa reserva de ferro acumulada durante a gravidez que é consumida após 2 a 4 meses após o nascimento. A suplementação rotineira de ferro deve iniciar-se em torno dos 2 meses de idade na dose de 2-5 mg/Kg/dia de ferro elementar. A introdução precoce de ferro poderá prejudicar a imunidade e promover maior hemólise. Recomenda-se adição de vitamina E (5 U/dia), folatos (200 µg/dia) e B12 (1-2 µg/dia) nas fórmulas ou preparados polivitamínicos para RNPT objetivando-se evitar a anemia e melhorar a hematopoiese. A suplementação de ferro para o RNPT deverá ser criteriosa e individualmente avaliada em relação ao momento e dose estabelecidos(Gross,1993).
Todas as fórmulas para RNPT contém zinco (0,5 mg/100 Kcal); a deficiência deste elemento está associada às perdas intestinais por diarréia, síndrome do intestino curto ou malabsorção e especialmente em RNPT submetido à nutrição parenteral sem zinco.
Em relação ao cobre, selênio, crômio, molibdênio, manganês e iodo as adições nas formulações são variáveis, tentando-se adicionar o conteúdo destes microelementos verificados no leite humano ou através de técnicas de balanço(Zlotkin al,1995).
· Vitaminas: as vitaminas lipossolúveis D e E estão comentadas no texto. Vitamina A: adicionada nas fórmulas na dose de 240 a 970 UI/dl ou 300-1200 UI/100 Kcal. Sua importância atualmente está relacionada à proteção do epitélio respiratório na displasia broncopulmonar.
As vitaminas hidrossolúveis C, B1, B2, B6, B12, niacina, biotina e ácido pantotênico estão presentes nas fórmulas para RNPT segundo recomendação do Comitê de Especialistas em Nutrição da Academia Americana de Pediatria ou ESPGAN.
