INFORME CADASTRAL DE UH OU EPBS PARA A PRÁTICA DA TN
A – IDENTIFICAÇÃO DA UH/EPBS
A1 – IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA |
a. RAZÃO SOCIAL: __________________________________________________ |
c.b. C.G.C.: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ / ___ ___ ___ ___ /___ _ |
NOME FANTASIA: ___________________________________ |
d. ENDEREÇO:__________________________________________ CEP: ___ ___ ___ ___ ___ -___ ___ ___ BAIRRO :_______________________________ MUNICÍPIO: ___________________________________UF: _______ FONE: (______) ____________________________ FAX: ( _____) ______________________________ E.MAIL: ___________________________________ h.e. TIPO DE EMPRESA UNIDADE HOSPITALAR (UH)___ |
A2 | ATIVIDADES DA UH/EPBS | |||||||||||||
1. | Preparação de NE | |||||||||||||
1.1. | Sistemática Eventual | |||||||||||||
1.2. | Se eventual, descreva a alternativa de atuação. Obs. Fica desobrigado o preenchimento dos demais itens | |||||||||||||
1.4 | Indicação Prescrição Administração Controle clinico laboratorial Avaliação final? | |||||||||||||
2. | A EMTN foi constituída por ato formal em ___ de _______ de _____, segundo o documento _____________________ (xerox anexo) | |||||||||||||
3. A composição da EMTN compreende: | ||||||||||||||
| Membros | Nome | RG | CIC | Nº. Insc. | Conselho | ||||||||
| Coordenador Clinico | |||||||||||||
| Coordenador Técnico Adm. | |||||||||||||
| Médico |
| Nutricionista | |||||||||||
| Enfermeiro | |||||||||||||
| Farmacêutico |
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| Outros, especificar | |||||||||||||
4. | Os membros da EMTN possuem os seguintes títulos de especialista ou de habilitação devidamente documentados e registrados em conselhos ou associações de classe : | |||||||||||||
4.1. | MEMBROS | NÃO | TÍTULO ESPECIALISTA (ano) ou HABILITAÇÃO (ano) | Expedido por Sociedade: | ||||||||||
| Coord Tec Administrativo | |||||||||||||
| Coord clínico. | |||||||||||||
| Médico | |||||||||||||
| Nutricionista |
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| Enfermeiro | |||||||||||||
| Farmacêutico | |||||||||||||
4.2 | MEMBROS | MESTRADO (ano) DOUTORADO (ano) | LIVRE DOCÊNCIA ANO | |||||||||||
| Coord.Tec.Administrativo | |||||||||||||
| Coord.Clínico | |||||||||||||
| Médico | |||||||||||||
| Nutricionista | |||||||||||||
| Enfermeiro | |||||||||||||
| Farmacêutico | |||||||||||||
5. | A EMTN possui protocolos para os procedimentos profissionais de: | SIM | NÃO | |||||||||||
| Médico? |
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| Nutricionista? |
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| Enfermagem? |
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| Farmácia? |
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6. | Formação profissional na área de TN dos componentes da EMTN, comprovadas por documentos apresentados | |||||||||||||
| Membros | Residência | Estágios | Cursos | Congressos | |||||||||
| Coord. Clínico |
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| Coord. Téc. Adm. | |||||||||||||
| Médico | |||||||||||||
| Nutricionista | |||||||||||||
| Enfermeiro | |||||||||||||
| Farmacêutico | |||||||||||||
| SIM | NÃO | ||||||||||||
7. | A EMTN dispõe de programa de Educação Continuada para os demais profissionais da UH/EPBS? |
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8. | A EMTN dispõe comprovadamente de : |
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8.1 | Indicadores de qualidade para a TN? |
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8.2 | Protocolos de avaliação, indicação, prescrição e acompanhamento? |
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8.3 | Programas de educação continuada para os profissionais envolvidos na TN? |
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8.4 | Metodologia para investigar e registrar desvios de qualidade ? |
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8.5 | A EMTN está preparada para assegurar sua atualização técnico-cientifica ? |
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9. | Existe protocolo estabelecido para realização de acesso enteral? |
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10. | Existem formulários para registros da : |
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10.1. | Avaliação nutricional dos pacientes em TN? |
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10.2 | Evolução médica diária dos pacientes submetidos à TN? |
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10.3 | Resultados de exames complementares para o acompanhamento da TN? |
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11. | Conclusão: A empresa _______________________________(não)______ está cadastrada e em condições de desempenhar atividades de _____ | |||||||||||||
12. | Local e Data: | |||||||||||||
13. | Nome e Número de Credencial/Assinatura dos Inspetores: | |||||||||||||
